Asuhan Keperawatan Stroke

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

I.       KONSEP DASAR  PENYAKIT

A.  PENGERTIAN

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal, regional maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (WHO). Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10–20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut serangan iskemia otak sepintas (Transient Ischemia Attack/TIA). Stroke ¾ akibat obstruktif vaskuler (Trombi/emboli), ¼ akibat hemmorhagi, penyakit hipertensi dan hemmorrhagi intra serebral.

B.   ETIOLOGI

1.    Infark otak (80 %)

® Emboli.

2.    Perdarahan intraserebral (15 %).

® Hypertensi.

3.    Perdarahan sub arakhnoid ( 5 %)

4.    Penyebab lain (dapat menyebabkan infark / perdarahan).

® Trombus sinus dura.

® Kondisi hyperkoagulasi.

C.  FAKTOR RESIKO

1.    Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, PJK, fibrilasi atrium, dan heterozigot untuk homosistinuria.

2.    Yang dapat diubah : Hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruitkarotis asimtomatis, hiperuresemia dan dislipidemia.

D.  FATOFISIOLOGI

Suplai O2

1.       Aliran darah otak

2.       Fungsi otak

 

   Sumbatan Pembuluh darah                              Pecah pembuluh darah

  

   Hipoksia dan anosia                                       Perdarahan intrakarnial        

 

   Iskemik  Jaringan:                                          Aliran darah dalam

   1.    Tekanan Perfusi Rendah                           pembuluh darah otak

   2.    P0₂ menurun.                                           menambah  penekanan,

   3.    PC0₂ meningkat                                       pergeseran, pemisahan ®

   4.    Penimbunan Asam                                   otak.

   Merangsang pusat vasomotor,                         Edema otak dan herniasi

   Tekanan darah iskemik meningkat                   otak.

1.       Bradikardi

2.       Pernafasan lambat                                    Meningkatkan TIK.

3.       Gangguan Kesadaran

4.       Hemiparese/Paralisis                                1.    Sakit Kepala.

                                                                            2.     Papil edema,muntah-

                                                                                   muntah, perubahan

       Infark  jaringan                                              tingkat kesadaran,

                                                                                   Hemiparese/Paralisis

          Permanen

E.   FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI  ALIRAN DARAH KE OTAK

1.    Keadaan pembuluh darah bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat oleh trombus/embolus.

2.    Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat atau hematokrit yang meningkat  menjadikan aliran darah  ke otak menjadi lambat.

3.    Tekanan  darah sistemik memegang peranan penting sebagai tekanan perfusi ke otak.

4.    Kelainan  jantung:

a.       Menyebabkan penurunan curah jantung  antara lain fibrilasi, block jantung.

b.       Lepasnya embolus menimbulkan iskemik di otak.

F.   KLASIFIKASI

1.    Stroke Non Haemmorhagic.

Stroke Non Haemmorhagic atau Stroke Iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk  klinis:

a.       Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack  (TIA).

Gejala neurologik  yang timbuk akibat  gangguan peredaran darah di otak  akan menghilang dalam 24 jam.

b.       Defisit  Neurologik  Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND).

Gejala neurologikal  akan menghilang  setelah timbul  dalam  waktu  lebih lama  dari 24 jam.

c.       Stroke Progrsif/Stroke In Evolution.

Gejala neurologik makin lama  makin hebat.

d.      Stroke Komplit/Permanent Stroke.

Gejala klinis sudah menetap.

Patologi:

Secara patologi infark dapat dibagi dalam :

a.       Trombus pembuluh darah.

b.       Emboli dari jantung.

c.       Arteritis  sebagai akibat luas/ arteritis  temporalis.

Iskemik dianggap sebagai gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fumgsi neuron tanpa memberiperubahan yang menetap. Infark otak  timbul karena iskemik  otak yang lama dan parah dengan  perubahan fungsi  dan struktur otak yamng irreversible  gangguan aliran darah otak  akan timbul perbedaan daerah jaringan otak:

a.     Pada  daerah  yang mengalami hipoksia  akan timbil edema  sel otak dan bila berlangsung  lama akan terjadi infark.

b.    Daerah sekitar infark  timbul daerah Penumbra Iskemik  dimana sedl masih  hidup tetapi tidak berfungsi.

c.     Daerah diluar penumbra  akan timbul edema lokal atau daerah hiperemis berarti sel masih  hidup dan masih berfungsi.

Manifestasi Klinis:

Gejala utama GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologis  secara mendadak  atau sub akut didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu  istirahat  atau bangun pagi.  Dan biasanya  kesadaran tak menurun.  Biasanya   terjadi  pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal likor serebrospinal jernih. Tekanan normal dari eritrosit  kurang dari 500 cc. Pada embolus yang cukup besar dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

Bagi pasien  yang mengalami TIA,  1/3  akan  mengalami stroke mayor, 1/3  akan tetap TIA, 1/3 lagi sembuh. Jika arteri karotis  dan serebral  yang terkena, gejalanya: pasien  mengalami kebutaan  pada satu matanya, Hemiplegi gangguan bicara dan kekacauan mental.

Jika arteri vertebralis, gejalanya: pening, diplopia, kekacauan penglihatan pada satuatau  kedua bidang pandang dan disatria.

2.    Stroke Haemmorhagic.

Gejala utama adalh timbulnya defisit neurologis secara subakut didahului gejala prodromal terjadi waktu istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolis cukup besar. Bagi pasien yang mengalami TIA 1/3 akan mengalami stroke mayor, 1/3 akan tetap TIA, 1/3 lagi sembuh.

Stroke Hemorragic akan dibagi atas :

a.       Perdarahan intraserebral (PIS).

b.       Perdarahan subarakhnoid (PSA).

Gejala Klinis	PIS	PSA
1.    Gejala Defisit Lokal 2.    Onset 3.    Nyeri kepala 4.    Muntah pada awal 5.    Hypertensi 6.    Kesadaran 7.    Kaku kuduk 8.    Hemiparese 9.    Gangguan Bicara 10.  Parese/Gangguan N. III	Berat Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Biasanya hilang Jarang Sering sejak awal Bisa ada Tidak ada	Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering Biasanya tidak Bisa hilang sebentar Biasanya ada Permulaan tidak ada Jarang Mungkin

G.  PERBEDAAN STROKE HEMORAGIC DAN NON HEMORRAGIC

	PENGKAJIAN	PERDARAHAN	INFARK
ANAMNESE	-     Permulaannya -     Waktu kejadian -     Tanda awal -     Nyeri kepala -     Kejang -     Kesadaran menurun	Sangat akut Penderita aktif - +++ +++ +++	Sub akut Bangun pagi / istirahat + + - - - / +
PEMERIKSAAN FISIK	-     Penurunan kesadaran -     Bradikardi -     Udema pupil -     Kaku kuduk -     Kernig/ Brudzinski -     Ptosis -     Perdarahan retina	+ + + + + Sering + + + + + +  + + + +	-/+ -/+ - - - - -
CAIRAN SEREBROSPINAL	-     Tekanan -     Warna -     Eritrosit	Meningkat Merah > 1000	Normal Jernih < 500

          

H.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.    Angiografi serebral: membantu  menentukan penyebab  stroke secara spesifik, seperti perdarahan, atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi  atau ruptur.

2.    CT Scan:  memperlihatkan adanya edema, hematoma,  iskemia dan adanya infark. catatan: mungkin tidak dengan segera  menunjukan adanya perubahan tersebut.

3.    Fungsi  Lumbal: menunjukkan adanya tekanan abnormal  dan biasanya ada trombosis, emboli  serebral dan TIA. Tekanan meningkat  dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subaraknoid   atau perdaraha intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis  sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4.    MRI:  menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,  malformasi arterivena (MAV).

5.    Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi  penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (aliran darah/muncul plak), arteriosklerotik).

6.    EEG: mengidentifikasi  masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.    Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas; kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid.

I.    PENGOBATAN

1.    Stroke Non Haemmorhagic : antikoagulasi/antiplatelet, anti oedema.

2.    Stroke Haemmorhagic: antifibrinotik, anti oedema.

Terafi preventif :

Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru GPDO  dengan jalan menghindari faktor-faktor resiko seperti:

1.    Pengobatan hypertensi.

2.    Mengobati Diabetes Melitus.

3.    Menghindari rokok, obseitas, stress.

4.    Berolah raga teratur.

J.    REHABILITASI

GPDO  merupakan penyebab utama kecacatan pada usia  diatas 45 tahun, maka yang paling penting  pada usia ini adalah  membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental  dengan fisioterafi, terafi wicara, dan psikoterafi.

II.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.  PENGKAJIAN

Observasi/temuan: gejala mungkin cepat pada awitan atau membutuhkan  beberapa menit atau jam  untuk menunjukkan atau jam  untuk menunjukkan reaksi  sempurna.

1.    Perubahan  tingkat kesadaran.

2.    Kehilangan sensasi  dan refleks.

a.       Biasanya unilateral.

b.       Mungkin temporer  atau permanen.

3.    Kelemahan umum

4.    Tonus otot  spastis  atau flaksid.

5.    Besar pupil  tak sama.

6.    Ptosis  kelopak mata.

7.    Defisit visual.

a.       Penglihatan ganda.

b.       Kehilangan penglihatan parsial.

8.    Mulut turun.

9.    Peningkatan TD.

10. Paralisis:  unilateral atau bilateral.

11. Disfungsi komunikasi:

a.       Afasia sensori  dan motorik.

b.       Apraksia.

c.       Agnosa.

12. Disfagia

13. Inkontinensia kandung kemih dan usus.

14. Mual dan muntah.

15. Desiran: karotis, femoral,  arteri iliaka atau aorta abdomen.

B.   POTENSIAL KOMPLIKASI

1.    Peningkatan TIK.

2.    Hernia.

3.    Aspirasi atelektasis.

4.    Gagal pernafasan.

5.    AKTIFITAS KEJANG.

6.    Disritmia jantung.

7.    Mal nutrisi.

8.    Kontraktur, Ankilosis

C.  PENATALAKSANAAN MEDIS:

1.       Bantuan kepatenan jalan nafas.

2.       Tirah baring.

3.       Penatalaksanana cairan dan nutrisi.

4.       Obat-obatan:

a.    Anti Hipertensi

b.    Anti Fibrinolitik.

c.    Anti Spasmodik

d.   Anti Konvulsan.

e.    Anti Piretik.

f.    Kortikosteroid.

5.            EKG dan pemantauan jantung.

6.            Hipotermia.

7.            Pantau TIK.

8.            Pemasangan kateter indelwelling.

9.            Rehabilitasi neurologis.

D.  DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1.    Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral hemorragi, peningkatan TIK.

Intervensi :

a.       Tingkatkan aliran darah dari kepala, tingkatkan bagian kepala tempat tidur.

b.       Minimalkan tindakan yang meningkatkan tekanan intra abdomen dan thoraks.

c.       Pertahankan normotensi.

d.       Pantau peningkatan TD, penurunan nadi, penurunan napas,muntah, sakit kepala, papil edema yang berakibat herniasi.

e.       Cegah konstipasi.

f.        Pantau status neurologis (kesadaran, pupil, vital sign).

2.    Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan aktivitas kejang, perubahan proses pikir, immobilitas, kerusakan mekanisme perlindungan diri, penurunan motorik, penurunan kesadaran, disfagia, penurunan inspirasi.

Intervensi :

a.       Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur, tempat tidur posisi rendah, tong spatel, suction disamping.

b.       Observasi dan antisipasi kejang.

c.       Bantu dalam ambulasi.

d.       Ajarkan tindakan perlindungan diri.

e.       Nilai reflek menelan, batuk sebelum memberi cairan dan makanan.

f.        Libatkan keluarga dalam menilai lingkungan rumah terhadap bahaya dan ajarkan tindakan saat kejang.

3.    Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan Stroke hemisfer kiri.

Intervensi :

a.       Lakukan rehabilitasi  neurologis,  Terapi Akupasi, pikir, kognitif dan bicara.

b.       Dorong untuk perbaikan komunikasi.

c.       Bicara pelan terhadap pasien.

d.       Bantu penjadwalan dan penyelarasan.

e.       Orientasi terhadap lingkungan.

f.        Perawatan pada bidang penglihatan kiri.

4.    Perubahan proses pikir yang berhubungan dengan stroke hemisfer kanan.

Intervensi :

a.     Lakukan rehabilitasi  neurologis.

b.     Tingkatkan kesadaran tubuh dan lingkungan sesuai yang sakit.

c.     Sederhanakan tugas.

d.     Penambahan petunjuk non verbal.

e.     Dukungan emosional.

f.      Penyuluhan periode sakit.

g.     Orientasi lingkungan.

h.     Penggunaan catatan hal-hal yang harus diingat.

5.    Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot menelan, kekacauan mental.

Intervensi :

a.       Catat jumlah kalori.

b.       Konsultasi diet.

c.       Beri makann lewat selang.

d.       Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.

6.    Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese, hemiplegi, kontraktur, nyeri, perubahan kesadaran, drop foot, atropi otot.

Intervensi :

a.     ROM aktif dan pasif.

b.     Bantu mobilisasi.

c.     Baringkan dengan posisi yang tepat.

d.     Ubah posisi tiap 2 jam.

e.     Pelindung tumit.

f.      Latih batuk / napas dalam.

g.     Stocking elastik.

7.    Perubahan eliminasi urine dan bowel yang berhubungan dengan lesi UMN akibat iskhemia, hemorragi, peningkatan TIK.

Intervensi :

a.       Observasi karakteristik pola nutrisi dan defekasi.

b.       Catat intake dan output.

c.       Gunakan urinal, kateter dan pispot.

d.       Program bladder training.

e.       Beri makanan tinggi serat, suppositoria/laksatif.

f.        Program toilet training.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC

DI RUANG PERAWATAN KASUARI RSUD BANJARBArU

I.             DATA DEMOGRAFI

A.     IDENTITAS PASIEN

Nama                     :     Ny. J

Umur                     :     55 tahun

Jenis kelamin          :     Perempuan

Suku bangsa           :     Banjar/Indonesia

Pendidikan             :     SD

Pekerjaan               :     Swasta

Status perkawinan   :     Kawin

Alamat                   :     Liang Anggang

Tanggal wawancara :     28 Mei 2004

Tanggal MRS          :     22 Mei 2004

Nomor RMK           :     04 03 91

Diagnosa Medis      :     Stroke Non Haemmorhagic

B.      IDENTITAS PENANGUNG JAWAB

Nama                     :     Tn. B

Umur                     :     35 tahun

Hubungan dengan

pasien                    :     Anak

II.          POLA FUNGSIONAL

A.     PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN

1.       Keluhan Utama:

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, pusing, rasa kesemutan dan mengeluh kurang tidur.

2.       Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST):

Kurang lebih 6 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, sakit kepala, nafsu makan menurun  dan pasien merasa bagian tubuh sebelah kiri  terasa lemah disertai  kejang ± 10  menit. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa berobat ke mantri dan disarankan untuk dirawat di RSUD Banjarbaru. Pasien masuk rumah sakit pukul 01.00 Wita.

3.       Penggunaan Obat Sekarang:

-        Infus RL 20 tetes/menit.

-        Ulsikur 3 x 1 ampul/IV.

-        Nootrofil  2 x 1 ampul/IV.

-        Trental 2 x ½ tablet.

-        Captopril 2 x 12,5 mg.

-        Glibenclamid 1-0-0.

-        B. Complex 3 x 1 tablet.

-        SanMag 3 x 1 tablet.

4.       Riwayat Penyakit Dahulu

Kuang lebih 10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami/ menderita hypertensi dengan Tekanan Darah antara 160/100 sampai 200/120 mmHg tapi pasien belum pernah dirawat di RS oleh karena pasien sering kontrol (memeriksakan kesehatannya) ke puskesmas.

Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat secara rutin ke Puskesmas.

Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak.

5.       Kebiasaan :

Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien.

Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.

6.       Riwayat Penyakit Keluarga:

Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga pernah menderita  hypertensi yaitu ibu pasien.

7.       Riwayat  Sosial

Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.

B.      POLA NUTRISI-MATABOLIK

1.       Masukan  Nutrisi Sebelum Sakit:

Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe, telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan pantangan : daging, ikan asin.

Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.

2.       Saat  Sakit

Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis minuman air putih. Pasien mengeluh tidak ada nafsu makan. Ditemukan adanya kesulitan menelan.

Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa).

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tidak diketahui.

Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal).

3.       Pemeriksaan Fisik:

a.       Pemeriksaan tanda vital 

Tinggi Badan        : tidak dapat dilakukan.

         Berat Badan          : tidak dapat dilakukan.

b.       Kulit 

Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36^oC. turgor baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak  ditemukan adanya edema, lesi maupun memar. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan.

c.       Rambut dan kulit Kepala

Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.

d.       Mulut

Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.

e.       Abdomen

Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba.

f.        Temuan laboratorium

Darah        :  Hb               :  12,5  gr%.

                    Leukosit       :  8.600/mm³.

                    LED             :  15 mm/jam I, 28 mm/jam II.

                    Kimia darah  :      

                    Gula darah puasa: 152 mg/dl.

                    Cholesterol   :  169 mg/dl.

                    SGOT          :  36 mg/dl.

                    SGPT           :  17 mg/dl.

                    Urea             :  39 mg/dl.

                    Urea nitrogen   :    17 mg/dl.

                    Creatinin      :  1 mg/dl.

 

C.     POLA ELIMINASI

1.       Feses

Kebiasaan  defekasi : 1  kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak ditemukan.

a.       Abdomen

Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.

b.       Rektum

Tidak ditemukan adanya lesi.

2.       Urine

Pasien menggunakan alat bantu kateter. Pasien sering tidak dapat  mengontrol refleks berkemihnya (inkontinensia refleks).

3.       Pemeriksaan Fisik

a.       Ginjal

Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.

b.       Blast

Tidak teraba adanya distensi.

D.     POLA AKTIVITAS - LATIHAN

Kemampuan perawatan diri:

0     =     Mandiri.

1     =     Alat Bantu.

2     =     Dibantu oleh orang lain.

3     =     Dibantu oleh orang lain dan alat.

4     =     Tergantung secara total.

AKTIVITAS	0	1	2	3	4
Mandi					Ö
Berpakaian/Berhias					Ö
Toileting					Ö
Mobilitas di TT					Ö
Berpindah					Ö
Ambulasi					Ö
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan kesehatan					Ö

Penggunaan alat bantu : ada, yaitu pispot.

1.   Pemeriksaan Fisik:

a.       Pernafasan/Sirkulasi:

Tekanan darah               :  170/100 mmHg.

Nadi                             :  88 x/menit.

Respirasi                       :  24 x/menit.

Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas  normal (vesikuler). Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah.

b.       Muskuloskeletal:

Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.

Tonus otot                N     Ú

                      N     Ú

Hipertonik pada ekstrmitas sinitra ê lesi UMN.

Kekuatan otot :

SKALA	KETERANGAN
0	Paralisis Total.
1	Masih ada kontraksi.
2	Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.
3	Gerakan dapat melawan gravitasi.
4	Gerakan terjadi  seperti menahan. Gravitasi dan tahanan ringan.
5	Normal

Tabel Skala Kekuatan Otot

Ektremitas:

-      Pemeriksaan fungsi motorik:

M    5        4

5        4

-      Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.

-      Pemeriksaan sistem  sensorik :

-    Tes nyeri             : +

-    Tes temperatur     : +

-    Tes fibrasi           :  +

-    Tes Periposeptif   :  +

-    Tes Raba Halus    :  +

-      Tes refleks:

RF =    BHR  0        Ø

            TFR   0        Ø

APR     0     Ø

KPR     0     Ø

            -     -     -

BHR    -     -     -

            -     -     -

-      Tes Fungsi Persyarafan:

1.  Kaku kuduk :  (-).

2.  Tanda kernig :  (-).

3. Tanda Brudzinski: (-).

4.  Babinski       :  (-).

E.      POLA TIDUR-ISTIRAHAT

1.       Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.

Tidur siang        : kadang-kadang (± 1 jam).

Tidur malam       : Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam).

Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.

2.       Pemeriksaan Fisik

Kesadaran  umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.

F.      POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL

1.       Pendengaran

Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.

2.       Penglihatan

Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+), tidak midriasis/miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.

3.       Status Mental :

Kesadaran : compos mentis, dengan GCS:  4,5,6.

Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata.

Skala nyeri : sedang.

4.       Pemeriksaan Nervus I s.d XII

-      Nervus  I (N. Olfactorius):

-      Nervus  II (N. Optikus):

-      Nervus  III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):

-      Nervus  V (N. Trigeminus):

-      Nervus  VII (N.  Fasialis):

-      Nervus  VIII (N. Akustikus):

-      Nervus  IX (N. Glossofaringeus):

-      Nervus  X (N.Vagus):

-      Nervus  XI (N. Asesorius):

-      Nervus  XII (N. Hipoglosus):

-       

G.     POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI

1.       Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan):

Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena pasien adalah peserta ASKES.

2.       Keadaan Emosional:

Keadaan emosional pasien stabil, pasien adalah orang yang suka humor.

3.       Kemampuan adaptasi:

Pola adaptasi pasien baik, ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Pasien sering berbagi penglaman dengan pasien lain di sebelahnya.

4.       Konsep Diri: baik.

H.     POLA PERAN-HUBUNGAN

Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan.

I.       POLA SEKSUALITAS

Tidak  dikaji.

J.       POLA KOPING-TOLERANSI STRESS

1.       Kemampuan adaptasi: baik.

2.       Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.

3.       Kejadian  terbesar  (kehilangan, PHK, cerai dan lain-lain) yang pernah dialami:

Kurang lebih 8 tahun yang lalu isteri pasien meninggal dunia.

4.       Koping terhadap masalah :

Apabila pasien mempunyai/mengalami  masalah pasien biasanya menyalurkan/mengatasi masalah tersebut dengan cara melukis.

K.     POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama.

III.        ANALISA DATA

NO.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS:   - Pasien mengatakan  nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas operasi). DO: -  Post op jam 11.00 WITA. -  Terdapat luka operasi  pada mata kiri. -  Skelera berwarna merah pada mata kiri. -  Skala nyeri 3.	Luka/bekas operasi pada mata kiri.	Nyeri akut.
2.	DS:   - Pasien mengatakan  nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas operasi). DO: -  Luka post op pada mata kiri. -  Mata sering berair. -  Skelera berwarna merah. -  Terdapat sekret pada mata.	Luka/bekas operasi pada mata kiri.	Potensial infeksi.
3.	DS:   - Pasien bertanya tentang bagaimana cara perawatan setelah operasi. DO: -  Mata kadang-kadang digosok dengan kain.	Kurangnya pengetahuan.	Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi pada mata.

 

IV.        DAFTAR MASALAH

NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL MUNCUL	TANGGAL TERATASI	TANDA TANGAN
1.	Kamis, 21-03-2002	Nyeri akut ber-hubungan dengan luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: -     Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri. -     Post operasi jam 11.00 WITA. -     Terdapat luka post operasi pada mata kiri. -     Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri. -     Skala nyeri 3.	21-03-2002	23-03-2002
2.	Kamis, 21-03-2002	Potensial infeksi berhubungan dengan luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: -     Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri. -     Luka post operasi pada mata kiri. -     Mata sering berair. -     Skelera merah, terdapat sekret pada mata.	21-03-2002	23-03-2002
3.	Kamis, 21-03-2002	Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi  berhubungan dengan kurangnya pengetahuan  ditandai dengan: -     Pasien bertanya bangaimana cara perawatan setelah operasi. -     Mata kadang-kadang digosok dengan kain.	21-03-2002	22-03-2002

V.           RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RENCANA
			TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Kamis,  21-03-2002	Nyeri akut berhubungan dengan luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: -     Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri. -     Post operasi jam 11.00 WITA. -     Terdapat luka post operasi pada mata kiri. -     Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri. -     Skala nyeri 3.	Nyeri berkurang/ hilang dengan kriteria: -     Nyeri hilang. -     Skelera tidak merah. -     Skala nyeri 1.	1.       Kaji tingkat nyeri. 2.       Jelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa jam pembedahan. 3.       Ajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang. 4.       Kolaborasi obat – obatan analgetik.	1.      Untuk mengetahui / identifikasi masalah. 2.      Dapat  mengurangi kecemasan yang berhubungan dengan yang tidak diperlukan. 3.      Dapat mengurangi rasa nyeri dan membuat pasien tenang. 4.      Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri.

NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RENCANA
			TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
2.	Kamis,  21-03-2002	Potensial infeksi berhubungan dengan luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: -     Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri. -     Luka post operasi pada mata kiri. -     Mata sering berair. -     Skelera merah, terdapat sekret pada mata.	Infeksi tidak terjadi dengan kriteria:  -     Skelera tidak merah. -     Mata tidak berair.	1.   Perhatikan teknik aseptik pada saat penggantian verband. 2.   Anjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya. 3.   Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.	1.   Untuk menghindari masuknya mikroorganisme. 2.   Mencegah terjadi infeksi. 3.   Mengurangi dan menghambat organisme serta pertumbuhannya.
3.	Kamis, 21-03-2002	Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi  berhubungan dengan kurangnya pengetahuan  ditandai dengan: -     Pasien bertanya bangaimana cara perawatan setelah operasi. -     Mata kadang - kadang di gosok dengan kain.	Pasien dapat memahami dan mengerti tata cara perawatan mata dengan kriteria: -     Pasien dapat mengulang penjelasan yang diberikan dengan benar.	1.   Jelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan : -        Tidur miring pada mata yang tidak sakit. -        Hindari menggosok mata dan menekan mata. -        Hindari ketegangan pada saat BAB. -        Batasi menonton televisi.	-     Mencegah tekanan pada mata yang dioperasi. -     Mencegah iritasi. -     Mencegah peningkatan tekanan intraokuler. -     Mencegah mata lelah.

VI.   CATATAN PERAWATAN

NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA	IMPLEMENTASI	TANDA TANGAN
1.	Kamis, 21-03-2002 Pukul: 13.00 Wita	I	1.    Mengkaji tingkat nyeri. 2.    Menjelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa jam pembedahan. 3.    Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang. 4.    Berkolaborasi obat-obatan analgetik. ­     Pondex 1 x 500 mg
2.	Kamis, 21-03-2002 Pukul: 13.30 Wita.	II	1.     Memperhatikan teknik aseptik pada saat penggantian verband. 2.     Menganjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya. 3.     Berkolaborasi untuk pemberian antibiotik: -        Amoxan 500 mg 1 x 1 tablet. -        Cendo Citral 1 x 2 tetes.
3.	Kamis, 21-03-2002 Pukul: 13.45 Wita.	III	1.   Menjelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan : -        Tidur miring pada mata yang tidak sakit. -        Hindari menggosok mata dan menekan mata. -        Hindari ketegangan pada saat BAB. -        Batasi menonton televisi.

VII. TATAN PERKEMBANGAN

NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA	PERKEMBANGAN	TANDA TANGAN
1.	Jumat, 22-03-2002 Pukul: 09.00 Wita.	I	S:   -  Pasien mengatakan nyeri pada mata  sebelah kiri mulai berkurang. O:  -  Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih. -   Skelera  masih merah. A:  Masalah teratasi sebagian. P:   Lanjutkan intervensi 3,4. I :  Melanjutkan intervensi: -   Mengajarkan pasien teknik relaksasi. -   Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik: -         Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
2.	Jumat, 22-03-2002 Pukul: 10.30 Wita	II	S:   -  Pasien mengatakan nyeri pada mata  sebelah kiri mulai berkurang. O:  -  Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih. -   Skelera  masih merah. A:  Masalah teratasi sebagian. P:   Lanjutkan intervensi 1.2,3. I :  Melanjutkan intervensi: -   Mengajarkan pasien teknik relaksasi. -   Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik: -         Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA	PERKEMBANGAN	TANDA TANGAN
3.	Jumat, 22-03-2002 Pukul: 11.00 Wita.	III	S:   -  Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang prosedur perawatan. -   Pasien mulai mengerti tentang aktifitas yang harus dihindari. O:  -  A:  Masalah teratasi. P:   Hentikan intervensi. I :  - E   :   Pasien dapat menjelaskan kembali tentang prosedur keperawatan dan aktifitas yang harus dihindari dengan bahasanya sendiri.
4.	Sabtu, 23-03-2002 Pukul: 12.00 Wita.	I	S:   -  Pasien mengatakan nyeri pada mata  sebelah kiri sudah hilang. O:  -  Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih. -   Skelera  tidak merah. A:  Masalah teratasi. P:   Hentikan intervensi. I :  - E   :   Pasien menyatakan nyeri pada daerah mata yang dioperasi sudah tidak ada.
NO.	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA	PERKEMBANGAN	TANDA TANGAN
5.	Sabtu, 23-03-2002 Pukul: 12.00 Wita.	II	S:   -  Pasien mengatakan nyeri pada mata  sebelah kiri sudah hilang. O:  -  Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih. -   Skelera  tidak merah. -   Sekret tidak ada. A:  Masalah teratasi. P:   Hentikan intervensi. I :  - E   :   Infeksi tidak terjadi.